Balans nr 4 2006

Styrlogik och ledarskap i hälso- och sjukvården

Granskning och ansvarsprövning i kommunal revision

Bedömningen av styrningens ändamålsenlighet är en av de kommunala revisorernas nyckeluppgifter inför ansvarsprövningen. Ändå har revisorerna och de sakkunniga ofta en förenklad syn på styrning och dess förutsättningar. Den politiska styrningen är långtifrån den enda styrprincip som verkar i dessa organisationer. Ulf-Johan Olson tar hälso- och sjukvården som utgångspunkt och vidgar det revisionella perspektivet till professionens kunskapsstyrning.

Revisorerna i kommuner och landsting har en betydande och grannlaga uppgift när de årligen, enligt kommunallagen (KL), ska ansvarspröva ledamöter i nämnder och styrelser. På fullmäktiges uppdrag ska revisorerna, i sin roll som demokratiskt kontrollinstrument, granska och bedöma om ledamöterna i styrelse och nämnder har fullgjort de uppdrag som givits av fullmäktige, om de i övrigt har skött verksamheten ändamålsenligt och ekonomin tillfredsställande samt om den interna kontrollen varit tillräcklig och redovisningen rättvisande.

Vid de tillfällen som nämndledamöter inte beviljats ansvarsfrihet av fullmäktige har det främst rört sig om bristande styråtgärder och initiativ för att klara verksamhet och ekonomi eller om rena oegentligheter. Utgångspunkten har varit fullmäktiges i budget fastställda uppdrag och inom vilken ekonomisk ram nämnden ska genomföra uppdraget. Detta innebär att revisorerna i första hand prövar den politiska och administrativa styrningen.

Inom hälso- och sjukvården finns ett betydande inslag av det som brukar kallas ”professionernas kunskapsstyrning”, dvs. att medarbetares yrkeskunskap är väsentlig för verksamhetens styrning och genomförande. Läkarna har via specialistföreningarna traditionellt tagit ett stort ansvar för sjukvårdens kunskaps- och utvecklingsfrågor. Idag har statliga myndigheter, framför allt SBU1 och Socialstyrelsen, en ledande roll i att övergripande hålla ihop dessa processer. Även landstingen har inrättat strukturer för detta. Traditionellt finns SPESAK (specialsakkunniga) eller medicinska sektorsråd. Västra Götalandsregionen har inrättat en ledningsgrupp för Regionens hälso- och sjukvårdsprogram och Stockholms läns landsting driver sedan flera år ett systematiskt arbete med medicinska program. Trycket har ökat på att hitta modeller för att systematiskt tillvarata ny kunskap och utrangera mindre ändamålsenliga och ej kostnadseffektiva behandlingsmetoder. Även inom kommunernas kärnverksamheter finns mer eller mindre starka inslag av kunskapsstyrning. Det gäller främst skolan, delar av socialtjänsten och de tekniska verksamheterna.

Hur ska revisorerna ställa sig till den styrning som i huvudsak utgår från professionell kunskap i sin analys och ansvarsprövning? Det traditionella förhållningssättet har varit att inte beakta den. Medicinsk revision har traditionellt genomförts som kollegial granskning av andra specialistläkare. Den sker nu allt oftare på initiativ av förvaltningsledning eller av beställarna. Självklart ska revisorerna inte genomföra medicinsk revision, samtidigt är det tydligt att uppdelningen i revision av nämnder respektive medicinsk revision är en grov förenkling av den revisionella kartan.

Den politiska ansvarsprövningen och professionens kunskapsansvar griper in i varandra på flera sätt. Eftersom revisorernas uppdrag är att pröva om verksamheten sköts ändamålsenligt innebär det att samtliga styrsystem bör granskas, även systemet eller formerna för kunskapsstyrning.

Min avsikt är att använda hälso- och sjukvården för att problematisera de olika styrsystem och underliggande styrlogiker, som har betydelse för verksamhetsstyrningen inom verksamheter där kunskapsstyrning och yrkeskunskap har stor betydelse. Jag kommer också att visa att det styrsystem, som hanterar professionens kunskapsstyrning, inte kan ses som avskilt från nämndernas styruppdrag och revisorernas ansvarsprövning av nämndledamöterna.

Statens Beredning för medicinsk Utvärdering. Utvärderar vårdens metoder och tar fram kunskapsunderlag som ligger till grund för nationella riktlinjer och lokala vårdprogram.

Hälso- och sjukvårdens styrmiljö

Hälso- och sjukvården är en komplex högteknologisk och traditionstyngd nära-livet-verksamhet. Den verkar i en multiprofessionell och konfliktstyrd politisk organisation, där läkarna har ett stort inflytande på verksamheten. Att verka som nämndledamot i denna miljö kräver både ödmjukhet och en god kunskap om verksamhetens förutsättningar. Politikerna är såväl medborgar- och befolkningsföreträdare som ledare för den kommunala organisationen. Den politiska styrningen handlar om finansiering, inriktning och övergripande prioriteringar samt hushållning. Även ansvaret för styrningens infrastruktur – styrsystemet – ligger också på politikerna.

Styrlogiker

En styrlogik är förankrad såväl i värdegrund som institutionella system och speglar unika uppgifter och arbetssätt hos olika beslutsfattare och befattningshavare i organisationens totala styrprocess. Den politiska, administrativa respektive den professionella styrlogiken har alla särskilda kännetecken och upprätthåller delvis olika normer för vad som är acceptabelt beteende.

Den politiska styrlogiken är djupt förankrad i det demokratiska systemet. Den bygger på värderingar och en strävan efter makt för att genomföra det man tror på. Den är konfliktbaserad och skapar uppslutning genom agitation, debatt och förhandlingar samt stundom även genom samförstånd. Resultatet blir så småningom bindande fullmäktigebeslut. Med undantag av styrelsens beredning till fullmäktige, granskas inte denna del av politiken av revisorerna. Det är den politiska styrlogikens andra sida, nämndernas verkställande av fullmäktigebesluten, som granskas av revisorerna. Nämndernas arbete förväntas vara uppgiftsorienterat och ligga i linje med gällande fullmäktigebeslut. Politiska skillnader finns, men ett effektivt nämndarbete måste ta sin utgångspunkt i majoritetens budgetbeslut.

Den administrativa styrlogiken har också en beredande och en realiserande sida. Politiska beslut verkställs genom system för planering, samordning och kontroll. Uppslutning skapas genom mål och förhandling och styrningen sker genom uppdrag och direktiv. Den administrativa styrlogiken är en förlängning av den politiska.

Även den professionella styrlogiken har en beredande och en verkställande sida. Styrlogiken bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet (evidensbaserad medicin) och skapar uppslutning genom konsensus. Den inomprofessionella diskussionen kan ibland vara ganska het och långdragen innan samstämmighet nås om riktlinjer, vårdprogram och uppföljning. Viktiga delar i vårdprogrammen är indikationer och åtgärder för diagnostik, behandling och uppföljning av patienter. Processen kring framtagande av vårdprogram var länge enbart en angelägenhet för den medicinska professionen och byggde uteslutande på medicinska underlag. I detta avseende har styrmiljön långsamt förändrats såtillvida att såväl Socialstyrelsens nationella riktlinjer som lokala vårdprogram idag även innehåller överväganden kring kostnadseffektivitet och hälsopolitiska prioriteringar.

Nämndens ansvar för styrning

Nämnden har ansvar för verksamhetens inriktning, genomförande och ekonomi. Den har ett ansvar för att myndighetsföreskrifter tolkas och används, att verksamheten arbetar utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt att använda styrsystem är ändamålsenliga och samverkar för att uppnå målen med verksamheten. Formerna för landstingets kunskapsstyrning, dvs. hur lokala vård-riktlinjer tas fram, fastställs och tillämpas ligger inom styrelsens ansvarsområde. Även medicinska riktlinjer för större patientgrupper kommer i ökande grad att fastställas i styrelse eller nämnd.

Politiskt har vårdens tillgänglighet och kostnader/effektivitet stått högt på dagordningen de senaste åren. 2005 var första året på 11 år som landstingssektorn som helhet visade ekonomiskt överskott. Även om en god konjunktur och skattehöjningar varit viktiga inslag har kostnadsökningstakten minskat dramatiskt i många landsting. Detta har varit resultatet av en medveten politisk styrning och produkten av många medarbetares ansträngningar.

Innovationstakten inom hälso- och sjukvården är betydligt snabbare än tillväxten i ekonomin och skattehöjningar kommer att bli allt svårare att genomföra. Det betyder att både politikernas och professionens ansvar för prioriteringar har blivit ännu mer påtagligt. Det har också i ökande grad blivit ett delat ansvar. Tendenser till ökande integration mellan de styrlogiker som väglett politik respektive profession under det senaste millenniet är därför inte förvånande.

Alldeles oaktat pågående utveckling är det självklart att styrelsen har ett grundläggande ansvar för de styrsystem som tillämpas inom verksamheten. Den ska ha tillräcklig kontroll över verksamheten, vilket måste inkludera effektiviteten i modeller för hur nya teknologier implementeras och fasas ut samt hur nya riktlinjer/vårdprogram fastställs, genomförs och följs upp.

Revisionsrisk och revisionella överväganden

Revisionsrisken ökar om revisorn saknar viktig information och relevant kunskap. Kunskap om hälso- och sjukvårdens styrmiljö och styrlogiker gör revisorn bättre rustad att göra revisionella bedömningar. Ska revisorerna kunna bedöma styrningens ändamålsenlighet ur ett helhetsperspektiv, måste de vara väl förtrogna med samtliga styrlogiker.

Revisorernas och KL:s utgångspunkt är att nämnderna har det totala ansvaret för ändamålsenligheten i verksamhetens interna styrning och kontroll. För sin väsentlighets- och riskanalys, och inför bedömningarna i samband med den årliga ansvarsprövningen, behöver revisorerna ha kunskap om nämndens bild av verksamhetens styrmiljö och risker.

Precis som alla andra styrsystem kan kunskapsstyrningen vara mer eller mindre väl organiserad och effektiv. Den kan också vara mer eller mindre väl integrerad i verksamhetens övriga styrprocesser. Nämnden är ytterst ansvarig för att det tillämpade systemet för kunskapsstyrning bidrar till en ändamålsenlig och kostnadseffektiv verksamhet. Som fullmäktiges granskningsorgan har revisorerna en legitim uppgift att granska systemet för kunskapsstyrning. Revisorerna kan också genom sin granskning främja integration och dialog mellan organisationens olika aktörer och styrsystem.

Grundläggande frågor för revisorernas analys och bedömningar av nämnden är:

  • Har nämnden tillgång till korrekt och användbar information?

  • Har nämnden tydliga mål och planer för verksamheten?

  • Är nämnden medveten om övergripande problem och risker?

    • Hur arbetar nämnden för att uppdatera verksamhets-/ekonomiska problem/risker?

    • Hur ser man på styrriskerna? Inklusive de som är förknippade med systemet för kunskapsstyrning.

  • Hur hanteras problem och risker?

    • Vilka styråtgärder vidtas? Är handlingsplaner relevanta och tillräckliga?

    • Beaktas de olika styrlogikerna i beredning och genomför ande av beslut?

  • Hur följer nämnden upp sina styråtgärder?

    • Med avseende på verksamhetsplan- och budget?

    • Med avseende på särskilda åtgärder för att hantera problem/risker

Den övergripande revisionsfrågan kring de särskilda styrfrågor som berörts i denna artikel handlar främst om hur styrelsen/nämnden agerar för att effektivisera hela styrprocessen. Vilken infrastruktur har byggts upp och vilka uppdrag har givits? Hur följer man upp samspelet mellan systemet för landstingets traditionella linjestyrning och professionens kunskapsstyrning? För att kunna fullgöra sitt uppdrag enligt KL måste revisorerna kunna granska styrsystemen och förstå styrlogikerna. Det senare är en förutsättning för förstnämnda.

Styrning, ledning och ledarskap

Revisorerna granskar traditionellt systemen för styrning och ledning, men inte ledarskapet. Samtidigt är ledarskap en förutsättning för att dessa system ska fungera och utvecklas. Följande begrepp och definitioner är centrala:

  • styrsystemet förtydligar uppdrag och fastställer åtaganden mellan organisatoriska enheter

  • ledningssystemet klargör och följer upp varje chefs och med arbetares uppgifter och uppdrag

  • ledarskapet, som är knutet till person och inte till system:

    • uttolkar verksamhetens syfte och anger riktning, dvs. förtydligar vision och strategi

    • skapar uppslutning kring beslut, stimulerar och tar till vara engagemang och intresse för uppgiften/uppdraget och för patienterna/brukarna

    • upprätthåller centrala normer och värderingar

Ledarskap och tillit är också centralt för att öka integration mellan styrlogiker och olika parters förståelse av de olika styrsystemens bevekelsegrunder.

Balans200604_s35

När det gäller granskning och ansvarsprövning har ledarskap haft en liknande ställning som professionens kunskapsstyrning. Revisorerna granskar det sällan, eftersom det har uppfattats ligga utanför den politiska ansvarsprövningen. Ledarskap är inte knutet till system och organisation, utan till personliga egenskaper, vilket ytterligare hållit tillbaka granskningsinsatser. Samtidigt är ledarskap en nödvändig förutsättning såväl för att skapa ändamålsenliga styr- och ledningssystem som för att upprätthålla en god styrkultur. I granskningen av de olika styrlogikerna och deras integration är närvaron eller frånvaron av ledarskap en viktig indikator på möjligheten att nå framgång. Det räcker därför inte med att revisorerna granskar beredning, beslut och uppföljning. De behöver också granska i vilken grad det finns ledarskap och engagemang (inom politiken och i organisationen) för att genomföra beslut. Ytterst handlar det om att forma styr- och ledningssystem som bygger på existerande styrlogiker och som förmår att realisera majoritetens intentioner.

Revisorerna bör problematisera eventuella svårigheter att skapa en gemensam organisationskultur med lojalitet till både patienter och uppdragsgivare. En sådan ansats kräver att en förståelse för hälso- och sjukvårdens särskilda förutsättningar, men också förväntningar på ledarskapet. Det är inte fråga om att recensera enskilda politiker eller chefer, utan att granska ledarskapet som drivande och sammanhållande kraft.

Grundstenen i offentlig verksamhet är att chefstjänstemän och medarbetare tar ansvar för att genomföra demokratiskt fattade beslut. Länken mellan demokrati och verksamhet är ansvar. Om denna länk ska fungera måste större insikt i hälso- och sjukvårdens unika karaktär och styrmiljö paras med ett ledarskap som kan skapa styr- och ledningssystem som är anpassade till hälso- och sjukvårdens särskilda förutsättningar. Om inte systemet för kunskapsstyrning - och dess samspel med andra styrsystem – granskas av revisorerna, är det tveksamt om de kan uttala sig om styrningens ändamålsenlighet i revisionsberättelsen. Frågan är om revisionen kan vara effektiv och leva upp till sitt uppdrag enligt KL om den undviker denna typ av frågeställningar och granskningsinsatser.

Ulf-Johan Olson är director och certifierad kommunal revisor på Ernst & Young.

Sifferkollen

Belopp

Basbelopp
År 2019 2020 2021
Prisbasbelopp 46 500 47 300 47 600
Förhöjt pbb. 47 400 48 300 48 600
Inkomstbasbelopp 64 400 66 800 68 200
Utdelning fåmansföretag
År 2019 2020 2021
Schablonbelopp 171 875 177 100 183 700

Räntesatser

Periodiseringsfond
År 2019 2020 2021
Räntesats 0,51 0,50 0,50

 

Referensränta
År 2016-07-01 2019-07-01 - 
Räntesats -0,5 0,0
Ränta på skattekontot
Period 2013-2016 2017 -
Intäkt 0,5625 0
Kostnad Låg 1,25 1,25
Kostnad Hög 16,25 16,25
Räntefördelning
Inkomstår 2019 2020 2021
Positiv 6,51 6,50 6,50
Negativ 1,51 1,50 1,50
Statslåneränta
År 2018 2019 2020
31 maj 0,49 0,05 -0,01
30 nov 0,51 -0,09 -0,10

Traktamenten

Bilresor
Inkomstår 2019 2020 2021
Egen bil 18,50 18,50 18,50
Förmånsbil, diesel 6,50 6,50 6,50
Förmånsbil, bensin 9,50 9,50 9,50
Kostförmån
År 2019 2020 2021
Frukost, lunch och middag 245 245 250
Lunch eller middag 98 98 100
Frukost 49 49 50
Skattefria gåvor
År 2019 2020 2021
Julgåva 450 450 500
Jubileumsgåva 1 350 1 350 1 500
Minnesgåva 15 000 15 000 15 000

Skattesatser

Bolagsskatt
År 2019 2020 2021
Skattesats 21,4% 21,4% 20,6%
Mervärdesskatt
År 2019 2020 2021
Normal

25 %

25 % 25 %
Livsmedel, krog m.m. 12 % 12 % 12 %
Persontransport, böcker m.m. 6 % 6 % 6 %
Arbetsgivaravgifter/egenaavgifter
Födda -1937 1938 - 1954 1955 -
Arb. avgifter 0 % 10,21% 31,42%
Egenavgifter 0 % 10,21% 28,97%

 

Visa mer...